Audit ospedale Monaldi: criticità su ruoli e comunicazione tra équipe
Tra i punti evidenziati dai responsabili del rischio clinico figura la mancata definizione formale di ruoli, responsabilità e momenti di verifica nelle fasi considerate più sensibili del percorso trapiantologico. La relazione richiama inoltre una carenza nella strutturazione dei flussi comunicativi tra l’équipe incaricata dell’espianto e quella destinata al trapianto.
Secondo la ricostruzione riportata, il 23 dicembre il primario Guido Oppido avrebbe proceduto con la rimozione del cuore del piccolo paziente ritenendo di aver ricevuto l’autorizzazione alla prosecuzione. Sempre in base a quanto indicato, non sarebbe però stato ancora chiarito che l’organo del donatore risultava congelato; altri professionisti ascoltati dall’azienda avrebbero riferito di non aver dato il via libera all’intervento.
Nel documento l’accaduto viene descritto come “fallimento della barriera comunicativa e decisionale”, associato alla mancanza di uno stop-point formale prima di una fase chirurgica irreversibile. La relazione specifica che l’evento non verrebbe ricondotto a un singolo errore individuale, ma a una compromissione della catena di difese di sistema lungo più passaggi del processo.
Procedure trapianti: le azioni correttive indicate dall’azienda ospedaliera
Alla luce delle criticità rilevate, l’azienda ospedaliera ha indicato sei interventi correttivi. Tra le misure prioritarie è prevista l’attivazione di programmi di formazione specifici, con tracciamento delle attività, rivolti al personale coinvolto nel percorso di trapianto.
La relazione prevede inoltre il rafforzamento dei flussi comunicativi tra le équipe e l’elaborazione di procedure operative aziendali dedicate alle diverse fasi. È indicata anche l’introduzione dell’obbligo di utilizzare sistemi di trasporto dell’organo con monitoraggio continuo della temperatura e tracciabilità documentata, con l’obiettivo di garantire controlli lungo l’intera filiera.
Tra le misure annunciate figura infine l’avvio di audit periodici sul percorso trapiantologico, finalizzati a verificare l’applicazione delle nuove disposizioni e a ridurre il rischio di ulteriori criticità.
L’audit rappresenta un passaggio organizzativo rilevante per un centro che si occupa di trapianti pediatrici di cuore, seppur con numeri contenuti. Restano in corso gli approfondimenti sulle responsabilità e sulle conseguenze dell’evento, mentre l’azienda indica l’obiettivo di introdurre procedure strutturate e verificabili per le fasi più delicate del processo.
